Lymphodème des membres : prise en charge et physiothérapie

réalités en gynécologie-obstétrique # 161_Mars/Avril 2012

Résumé : Les lymphœdèmes secondaires des membres inférieurs et supérieurs sont les plus fréquents dans les pays occidentaux. Ils sont causés par le traitement chirurgical et radiothérapique des cancers. Ils sont encore insuffisamment diagnostiqués au stade initial, mal pris en charge et évoluent vers des stades ultimes entraînant complications, handicap et altération de la qualité de vie. Le traitement est dispensé par un réseau de thérapeutes spécialisés dont le kinésithérapeute est l’acteur principal. Il comporte du drainage lymphatique manuel (DLM), suivi de bandages réducteurs au début, qui sont remplacés ensuite par une orthèse de compression. Il est complété par l’apprentissage d’autobandages, d’autodrainages et de mesures d’hygiène de vie afin d’éviter les complications infectieuses et les sources d’aggravation de la maladie et de rendre le patient le plus autonome possible.

Les  lymphœdèmes  atteignent les   membres  supérieurs,  les membres inférieurs [1] et/ou les organes génitaux. Ils sont soit primaires et font  partie des  maladies rares,  soit secondaires aux traitements de cancers

et ce sont les plus fréquents.

Les lymphœdèmes secondaires [2] touchent :

– le membre supérieur (incidence de 15 à 28 % après un curage axillaire et 2,5 à 8 % après la technique du  ganglion sentinelle) ;

– le membre inférieur après cancer de l’utérus, de l’ovaire, des  organes géni- taux  externes, du  côlon et du  rectum, ou de la vessie (leur incidence est moins bien connue et varie de 1 à 49 % avec un délai de survenue court de 4 à 7 mois). Ces lymphœdèmes secondaires sont plus souvent accompagnés d’atteintes des  organes génitaux externes que  les primaires, avec  présence de vésicules lymphatiques pourvoyeuses de lymphorrhées et de  complications infectieuses. D’autres  causes de  lymphœdèmes secondaires du membre inférieur sont l’insuffisance veineuse chronique, l’obésité et la filariose.

Prise en charge du lymphœdème

Elle comporte trois éléments : le diagnostic, le bilan et les traitements.

1. Le diagnostic

Il est essentiellement clinique mais, dans certains cas, il est nécessaire de faire une lymphoscintigraphie isotopique et une IRM. Après diagnostic, souvent fait tardivement en raison de la méconnaissance de la pathologie, il faut orienter rapidement le patient vers un réseau de thérapeutes spécialisés comportant des  médecins généralistes et spécialistes, des kinésithérapeutes, des infirmières, des ergothérapeutes, des pharmaciens et orthésistes, des pédicures podologues, des laboratoires et industriels de la compression ainsi que des associations de patients.

2. Le bilan

Il sera  fait par  le médecin et le kinésithérapeute spécialisés pour en définir le stade, les éventuelles complications, les affections associées, les problèmes fonctionnels et les déficiences présentés par le patient avec leurs incidences au quotidien. L’évolution naturelle du lymphœdème se fait en trois  stades  selon la dernière classification proposée par l’ISL [3]:

– stade I : augmentation de volume s’at- ténuant à la surélévation du membre ;

– stade II : l’élévation ne réduit plus le volume et l’œdème est toujours dépressible.  Il se produit des  modifications cutanées à type  de  fibrose (signe  de Stemmer) et d’engraissement ;

– stade III : éléphantiasis avec disparition du  caractère dépressible de  l’œdème, apparition de troubles trophiques cutanés (papillomes, vésicules) et unguéaux.

L’interrogatoire reprend l’histoire de la maladie, l’extension du  lymphœdème au cours du temps, les antécédents médicaux, chirurgicaux et les complications. Il recherche des facteurs de risque : surpoids, sédentarité, mauvaise hygiène, et évalue la qualité de vie.

L’examen clinique est complet. L’inspection  note   la  localisation de l’œdème et son extension sur le membre, la couleur cutanée, l’augmentation des  sillons transverses à l’avant-pied, la présence d’une hyperkératose, de papillomatose et vésicules, de  signes de  surinfection cutanée, de  mycoses, d’ongles incarnés, d’anomalies des ongles, de télangiectasies, de varices. La palpation permet d’apprécier la température cutanée et la texture de l’œdème : mou prenant le godet,  induré, élastique, engraissé, ou fibreux avec présence du signe de Stemmer. Il sera fait des mensurations centimétriques, volumétriques et photographiques comparatives. Le bilan morphologique apprécie les amplitudes articulaires, la force musculaire, le déficit sensitif et fonctionnel.

Le lymphœdème est une  maladie chronique, il est nécessaire d’écouter le patient, de l’informer sur sa maladie et les objectifs du traitement de façon à adapter celui-ci en fonction du degré de sévérité clinique mais aussi de ce qu’il souhaite, de son état psychologique, car il est nécessaire d’obtenir son adhésion et sa coopération pour un traitement contraignant.

3. Le traitement

Il fait appel principalement à la physiothérapie décongestive complexe [4-8] qui associe DLM et contention/compression. Elle est réalisée par un kinésithérapeute bien formé aux diverses techniques à côté du traitement médical des complications. L’ordonnance pour le kinésithérapeute sera formulée ainsi: prise en charge d’un lymphœdème du membre… Il n’est pas nécessaire de spécifier le quantitatif et le qualitatif de l’acte, c’est au kinésithérapeute de définir son programme et de l’adresser avec le bilan au médecin prescripteur.

Le but du traitement est de réduire l’œdème, d’empêcher l’évolution vers un  éléphantiasis et les complications (infection, neuropathie, surcharge articulaire, artériopathie, cancérisation…). Il est adapté en fonction du stade.

l Lymphœdème débutant

Une orthèse de jour adaptée sera prescrite d’emblée et assortie de conseils d’hygiène. Elle sera contrôlée tous les 6 mois.

En cas d’échappement thérapeutique : le rôle du kinésithérapeute est important afin de réaliser un DLM par semaine, d’initier le patient aux autobandages, de consolider les mesures de prévention du membre.

l Lymphœdème de stade II

Les DLM seront plus réguliers, à raison de 1 à 3 par semaine avec pose  de bandages  réducteurs. Après réduction de l’œdème, l’orthèse définitive sera adaptée. Les contrôles sont  plus fréquents, tous les 2-3 mois jusqu’à la stabilisation.

l Lymphœdème de stade III

Il nécessite une  prise en charge intensive, soit en ambulatoire par un kinésithérapeute libéral bien formé à ces techniques, soit  par  un  service spécialisé selon un protocole thérapeutique précis qui comporte deux étapes :

>>> La phase  initiale dite intensive, destinée à réduire le volume du  lymphœdème (quelle que  soit sa localisation : membre, sein,  parties génitales) grâce à l’association de soins de peau, de prévention des  mycoses, de DLM, de bandages réducteurs, peu ou pas du tout  élastiques, multicouches, gardés

24 heures sur 24 et d’exercices sous bandages. Cette phase nécessite 5 jours  par semaine pendant 1 à 6 semaines. En fin  de  réduction maximale  de  l’œdème,  l’orthèse  de  compression définitive sera  mise en place. Au membre inférieur, la compression peut être très forte, jusqu’à la classe 8 par superposition de deux bas. Au cours de cette  période, les complications cutanées, ulcérations, hyperkératoses et mycoses sont traitées. En cas de papillomatose invalidante, une préparation à la chirurgie de résection est effectuée. L’apprentissage des autodrainages  et autobandages est effectué. Il est donné aussi des mesures d’hygiène de  vie  ainsi qu’une sensibilisation à la nécessité d’une prise en charge de l’obésité et à la reprise d’une activité physique adaptée.

>>> La phase d’entretien vise à maintenir le volume réduit, voire à poursuivre la réduction volumétrique grâce à une orthèse de compression portée régulièrement le jour, l’application des règles d’hygiène de vie et d’auto-soins, en particulier la réalisation de bandages peu  élastiques multicouches pour la nuit ou le port d’une orthèse Mobiderm et des DLM à une fréquence moindre. La surveillance médicale de ces patients doit se faire tous les deux à trois mois jusqu’à obtenir une stabilité de leur  œdème. Il convient de renouveler  aussi souvent que nécessaire les orthèses de compression pour qu’elles restent efficaces. Si les mesures standard ne permettent pas  d’appareiller les  patients, ce qui  est  le cas  dans la grande majorité des gros lymphœdèmes, celles-ci doivent être faites par des pharmaciens formés aux prises de mesures.

exemples de prescription d’orthèses sur mesure :

– Pour  le membre supérieur droit : sur mesure, un manchon de force 3, avec antiglisse, plus mitaine et pouce attenants.

– Pour le membre inférieur gauche : sur mesure, un  bas cuisse antiglisse, pied fermé,  de  force  3, à superposer avec un  hémicollant shorty pied ouvert de force 4.

L’éducation thérapeutique permet au patient d’acquérir progressivement un  mode de vie adapté pour éviter les complications, diagnostiquer un lymphœdème et apprendre à s’autogérer autant que  possible. 

Une  association de patients, AVML [9], contribue à cette démarche éducative. Elle  apporte un soutien moral et pratique, en abordant tous les problèmes de la vie quotidienne, elle organise, sous  le contrôle de kinésithérapeutes, des  ateliers d’autobandages  et d’autodrainages, pendant lesquels sont aussi dispensés des éléments nécessaires à la connaissance et à la compréhension de  leur  pathologie et des conseils d’hygiène de vie.

Il n’y a pas à ce jour de traitement médical du  lymphœdème proprement dit, mais  celui des  complications infectieuses et mycosiques. Les infections (érysipèles ou dermo-hypodermites) sont fréquentes, dans environ 20 % des cas, et nécessitent impérativement une antibiothérapie systémique à mettre en place de façon  urgente, à forte  dose  et de  durée supérieure ou  égale  à deux semaines [10]. Les mycoses interdigitales  ou des plis  sont  les facteurs favorisants de ces infections et nécessitent une  hygiène rigoureuse et une  prévention adaptée.

Le traitement chirurgical est proposé pour la  résection d’excédent  cutané après une bonne réduction de l’œdème par  physiothérapie et des  papillomatoses et vésicules situées sur les organes génitaux externes et des orteils car elles sont  génératrices de surinfections. Cette chirurgie, symptomatique, est un outil supplémentaire dans la stratégie thérapeutique et améliore la qualité de vie, mais  nécessite la poursuite des traitements habituels (contention/compression) [11].

[ Conclusion

La prise en charge des  lymphœdèmes primaires et  secondaires, quelle que soit leur  localisation, doit  être précoce pour éviter l’évolution vers les stades les plus graves  et éviter les complications. Elle fait essentiellement appel à la physiothérapie décongestive réalisée par un kinésithérapeute spécialisé selon un protocole précis et adapté à chaque cas [12]. Le patient est au centre d’un réseau d’intervenants qui le guident, l’accompagnent pour le rendre plus autonome et ainsi améliorer sa qualité de vie.

M. Chardon-Bras1, M. Coupe2

1 Kinésithérapeute, Cadre de Santé, MONTPELLIER.

2 Médecin Vasculaire, CHU, MONTPELLIER.

Bibliographie

1. Coupe  M. Les lymphœdèmes des  membres inférieurs. LMV, 2011 ; 14 : 26-35.

2. Vignes  S. Lymphœdèmes secondaires des membres. Presse Med, 2010, doi : 10.1016/j. lpm.06.023

3. Classification des lymphœdèmes par l’ISL.

Lymphology, 2001 ; 34 : 84.

4. Badger  C, preston  n, seers  K et al. Physical therapies for reducing and  controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database

Syst Rev, 2004 ; 18 ; 4 : CD003141.

5. Lymphedema Framework. Best practice for the management of lymphoedema. Interna- tional consensus. London : MEP Ltd ; 2006.

6. The  diagnosis and  treatment of peripheral lymphedema. 2009  Consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology, 2009 ; 42 : 51-60.

7. Chardon-Bras  M, Coupe  M, soulier-sotto  V et al. Prise en charge d’un lymphœdème, du bras après néoplasie traitée et apprentissage des autobandages. In : Cancer du sein Traité et médecine de rééducation. Elsevier Mas- son, 2007 ; 52 : 91-102.

8. Chardon-Bras   M,  Coupe   M.  La compres- sion  dans le lymphœdèmes. Nouvelles approches.  Kinésithérapie Scientifique,

2009 ; 504 : 47-50.

9. AVML : Association de patients Vivre mieux le lymphœdème (loi 1901).  Siège : Service de Médecine Interne et de Maladies Vascu- laires, Hôpital Saint-Eloi, Montpellier. Tél. :

06 71 74 57 54. Email : avml@free.fr

10. Prise  en charge des  érysipèles et fasciites nécrosantes. Conférence de consensus. Ann Dermatol Venereol, 2000 ; 127 : 336-407.

11. Vignes s, Boursier V, treVidiC p. Intérêt de la résection cutanée après réduction volumé- trique par physiothérapie décongestive des lymphœdèmes primitifs volumineux des membres inférieurs. J Mal Vasc, 2005 ; 30 :

181-185.

12. La compression médicale dans le traitement du lymphœdème. HAS décembre 2010.

L'article complet avec les figures

Réalités en gynécologie-obstétrique # 161_Mars/Avril 2012

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